渋谷駅前おおしま皮膚科

特定の自費診療オンライン診療 申し込みフォーム 入力画面

特定の自費診療のオンライン診療時間予約が可能になりました。

以下のフォームに日時を入力頂くことにより患者様のご希望の時間にクリニックよりご連絡をさせて頂きます。

予約可能な範囲は当日より1週間となります。

火曜日・祝日は休診となります。詳細は当院のホームページをご参照下さい。

※診療ご希望でしたら、直接ご来院いただきますと診療可能でございます。

※再診で当院で出したお薬のみ希望の方は、診療時間内にお電話にて対応が可能でございます。

オンライン診療申し込みフォーム

オンライン診療をご希望の患者様は以下のフォームより必要情報を入力してお問い合わせください。

オンライン診療を受診いただく際のシステム使用料および専用アプリケーションのインストールは不要です。

下記フォームよりご本人確認のための保険証をご提示、また自費のお薬に必要なチェック項目に記載をいただいた後、クリニックよりお電話を差し上げます。

その後、クレジットカード決済確認後お薬を郵送いたします。

クレジットカードが使えない場合代引きも承っております。

自費診療のオンライン診療は厚生労働省がコロナ対策で認可する時限的な措置となりますのです。ご了承ください。

なお、再診の患者様で当院で出したことのあるお薬のみ希望の方は、下記フォーム入力は不要で直接診療時間内にクリニックにお電話をいただければ対応をさせていただきます。

初診オンライン診察料金

GLP1注射

オゼンピック(週1回注射)(針付き・消毒綿付き)
スタータ2週間分(0.25mgキット2本) ¥12,000
(税込¥13,200)
スタータ1か月(0.25mgキット4本)※4週間分 ¥20,000
(税込¥22,000)
その後の1か月(0.5mgキット4本) ¥23,000
(税込¥25,300)
1mgキット×4本
※オゼンピック0.5mgを2か月以上使用されている患者様で、
効果不十分かつ副作用がない方に限る
¥39,000
(税込¥42,900)
診察料 + 郵送料(クール宅急便)
※代引き支払いもしくはクレジットカード支払いは患者様が選択できます。
いずれも手数料はかかりません。
¥4,000
(税込¥4,400)
ビクトーザ(毎日注射)
※下記は税抜き価格
1日0.6mg注射した場合1か月単位(18mg1本)(針付き) ¥22,500
(税込¥24,750)
診察料 + 郵送料(クール宅急便)
※代引き支払いもしくはクレジットカード支払いは患者様が選択できます。
いずれも手数料はかかりません。
¥4,000
(税込¥4,400)

GLP1内服薬 リベルサス錠

渋谷駅前おおしま皮膚科では、内服薬リベルサス錠もお求めいただけます。
一日一錠、経口投与でGLP-1を始められます。

リベルサス錠 3mg 30錠 (30日分) ¥10,500
(税込¥11,550)
リベルサス錠 7mg 30錠 (30日分) ¥19,000
(税込¥20,900)
リベルサス錠 14mg 30錠 (30日分) ¥32,000
(税込¥35,200)
診察料 + 郵送料
※代引き支払いもしくはクレジットカード支払いは患者様が選択できます。
いずれも手数料はかかりません。
¥2,000
(税込¥2,200)

★お支払い方法: 薬を受け取る際に代金引換もしくはクレジットカードお支払いとなります。 何か月分処方しても診察料+郵送料は変わりません。

また代引き引き換え以外はクレジットカードお支払い確認後に郵送となります。関東圏の場合到着まで平均4営業日程かかります。また実際受診された患者様には診察料1000円のみかかり、郵送料はかかりません。その場合はご予約不要となっております。

1回のオンライン診療で数か月分まとめて処方、郵送も可能です。
郵送料+診察料は1回分4,000円(税込¥4,400)(リベルサスの場合には2,000円(税込¥2,200))と変わりません。
ただし初めての方は副作用が起きた場合も返品はできませんので、1か月分の処方をお勧めしております。

お問い合わせフォーム

患者様には折り返し電話を予約時間帯にさせていただきます。

電話回線混雑を避けるためクリニックの携帯電話端末を使用する場合もございますのでご了承くださいませ。

初診の患者様
再診の患者様
お名前必須
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
フリガナ必須
苗字と名前の間にスペースを空けてください。
性別
妊娠
授乳
生年月日必須
半角数字8桁で入力ください。
例:1980年12月8日 = 19801208
電話番号必須
半角数字 ハイフンなし
Eメール必須

Gmailでご連絡を差し上げる場合がございますのでGmailのアカウントを受け取れる端末でお願いします。
※クレジットカード払いご希望の方は、iCloudアドレスですとお支払いサイトの添付ができないため、他のアドレスの記載いただきますようお願い致します。

住所必須
郵便番号はハイフンなしの半角数字7桁
診察券番号必須

診察券番号が不明な患者様

再診の場合は必須。
診察希望日必須

診察希望時間必須
希望日を先に選択してください。

混雑状況により時間が多少前後することをあらかじめご了承いただけますようにお願い致します。

診察可能な時間が表示されており、表示のない時間帯は診察時間外または予約が埋まっている時間帯となります。

GLP1注射を希望する経緯 希望の種類 本数
必須
保険証画像必須

更新があった場合にはアップロードをお願いします。
保険証がない場合は免許証、パスポートなどの身分証明書をお願いします。

医療証画像
これまでの受診したことのある病気
アレルギー歴
現在かかっている病気 治療薬

以下のボタンより確認画面に進んでください。

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